介護サービスを利用する時に必要なのが、ケアマネージャーが作成する「ケアプラン」です。
ケアプランとはどのようなものなのでしょうか？
またケアプランはどのように作成するのでしょうか？
本記事ではケアプランについて以下の点を中心にご紹介します。
- そもそもケアプランとはどんな書類なのか
- ケアプラン作成方法は？
- ケアマネージャーに依頼せずケアプランを作る方法
ケアプランについて理解するためにもご参考いただけますと幸いです。
ぜひ最後までお読みください。
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ケアプラン(介護サービス計画書)とは
ケアプランとは、要支援・要介護の認定を受けた人が介護サービスを利用するための計画書です。
要介護者が介護サービスを利用する場合、ケアマネージャーにケアプランの作成を依頼する必要があります。
なおケアプラン作成にかかる費用は、介護保険から全額支給されます。
ケアプランには以下のような具体的な介護サービスの内容・目的がまとめられています。
- どのような介護サービスなのか
- どのような頻度なのか
- どのくらいの期間利用するのか
利用者がより質の高い生活を送れるよう、ケアプランにしたがって介護サービスが提供されます。
ケアプランには居宅サービス・施設サービス計画・介護予防サービス計画の3つの種類があります。
それぞれのケアプランの対象者やサービス内容は以下の通りです。
| ケアプラン | 対象 | サービス |
| 居宅サービス計画 | 要介護度1～5認定の人 自宅で介護生活を送りたい人が対象 | 訪問サービス 通所サービス 短期入所サービス 福祉用具レンタルサービスなど |
| 施設サービス計画 | 要介護度1～5の認定を受けた人 施設で介護生活を送りたい人が対象 | 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 |
| 介護予防サービス計画 | 要支援1～2認定の人 自立している高齢者 | 予防目的の介護サービス |
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ケアプランの作成方法
ケアプランは、介護サービスを利用するために様々な工程を経て作成する必要があります。
ケアプラン作成の具体的な方法をご紹介します。
ケアプラン作成の全体の流れ
ケアプランを作成する流れは以下の通りです。
- インテーク
- アセスメント
- ケアプラン原案作成
- サービス担当者会議
- ケアプラン原案の修正・再提出・同意
- ケアプラン交付
- モニタリング
インテーク
インテークとは、ケアプランを作成するにあたり、ケアマネージャーが対面または電話で面談を行う、最初の行程のことを言います。
利用者の現在の状況、困っていること、ニーズを明らかにしていきます。
アセスメント
ケアマネージャーが利用者の自宅を訪問し、利用者の健康状態や家屋環境、動作レベル、現在利用しているサービス内容などを確認します。
そのほか関係する医療関係者にも病状や身体機能について聞き取りを行い、情報を統合し分析を行っていきます。
ケアプラン原案作成
アセスメントをもとに、サービスの内容や利用頻度、料金などをまとめ、仮のケアプランを作成します。
サービス担当者会議
ケアマネージャー、利用者とご家族、介護サービス提供者、医療関係者が集まり、ケアプラン原案の会議が行われます。
ケアマネージャーが分析した課題や目標を多職種にて共有し、今後の介護サービスが円滑に受けられるようにしていきます。
必要があればサービス担当者会議は複数回実施されます。
ケアプランの修正・再提出・同意
サービス担当者会議で出てきた意見や提案を参考に、ケアプランを修正し再提出します。
利用者、ご家族の同意が得ることができた場合、ケアプランの完成となります。
ケアプランの交付
ケアプランが完成したら、サービスを提供する事業所に交付を行います。
モニタリング
ケアプランで計画した介護サービスが適切に提供されているか、ケアマネージャーが定期的に利用者の自宅を訪問し確認します。
中には健康状態が改善、悪化している利用者がいて、ケアプランの変更と修正が必要になることがあります。
修正が必要な場合、再度アセスメントを実施し、ケアプラン原案作成、サービス担当者会議、ケアプラン決定・交付という流れになります。
ケアプラン作成用書類の書き方
居宅サービス計画書を例に、書類の項目について解説していきます。
居宅サービスにおけるケアプラン書類は第1表から第7表の、全7枚で構成されています。
以下に書かれている内容と各項目の詳細についてまとめました。
| 表 | 名称 | 内容 |
| 第1表 | 居宅サービス計画書(1) | 利用者名 要介護状態区分 利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果 認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 総合的な援助の方針 |
| 第2表 | 居宅サービス計画書(2) | 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 目標（長期目標・短期目標） サービス内容 頻度、期間 |
| 第3表 | 週間サービス計画表 | 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス |
| 第4表 | サービス担当者会議の要点 | 会議出席者 検討した項目 結論 残された課題（次回の開催時期等） |
| 第5表 | 居宅介護支援経過 | モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等 |
| 第6表 | サービス利用票 （兼居宅サービス計画） | サービス事業者事業所名 提供時間帯 サービス内容 |
| 第7表 | サービス利用票別表 | サービス単位／金額 費用総額（保険対象分） 利用者負担（保険対象分） |
【第1表】居宅サービス計画書（1）
利用者の基本情報が記載されます。
また、どのようなサービスを、どの程度の頻度で利用したいか、どんな生活を送りたいかというニーズ情報も記載されます。
利用者のニーズを踏まえた課題分析の結果が記載されます。
分析した上で、多職種チームでどのようなケアを行うのか、総合的な援助の方針についても書かれています。
【第2表】居宅サービス計画書（2）
解決すべきニーズをどのくらいの期間で解決していくのか、どういうサービスをどのくらいの頻度で提供するのかが記載されます。
【第3表】週間サービス計画表
利用者の平均的な一日の過ごし方、週単位以外のサービスについて記載します。
週単位以外のサービスとは、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスのことを指します。
例えば、月に利用する福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況などです。
【第4表】サービス担当者会議の要点
サービス担当者会議を実施した場所・開催日時・参加者氏名・職種、会議で検討した内容と結論が記載されます。
本人又はその家族が出席した場合には、出席した旨についても記入することになっています。
次回の開催予定日時が決まっているならば、話し合いで解決しなかった項目の記載も必要です。
【第5表】居宅介護支援経過
ケアマネージャーがケアマネジメントを行う上で、把握したことや判断したことなどを記載します。
具体的には利用者とその家族の変化や発言、サービス事業者と行った軽微な調整といった内容が当てはまります。
【第6表】サービス利用票（兼居宅サービス計画）
月単位で書かれた、サービスを提供する各事業者のスケジュールです。
【第7表】サービス利用票別表
利用明細書のような役割をする書類で、給付管理上重要なものになります。
月にかかるサービス利用単位、料金が記載されています。
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ケアプランの文例
ケアプランを作成する際の文例はどのようなものでしょうか？
ケアプランの文例についていくつかご紹介します。
「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」文例
- 以上の意向を踏まえ、運動量の低下が見られるため、積極的にレクリエーション等に参加し、他者とのコミュニケーションや運動の機会を提供していく必要がある。
- 利用者と家族の意向を踏まえ、廃用症候群を予防し、家の中での役割を持ち生きがいを持つことが重要である。
「総合的な援助の方針」文例
- 全身の筋力低下が著明で、一人で歩くのが難しい状態となっています。
在宅での生活には移動手段の確保が必要であるため、リハビリを継続し、歩行能力の獲得を目標に支援していきます。 - 各医療機関と連携を図り、健康状態の管理を行い、病気の再発防止に努めます。
またご家族の身体・精神的ストレス軽減できるよう支援していきます。
「長期目標、短期目標」文例
- 車いすへの移乗を一人で安全に行うことが出来る。
- 入浴時は湯舟につかることで、気分良く過ごすことが出来る。
- 誤嚥することなく、おいしくご飯を食べることが出来る。
- 正しい生活のリズムを作り、認知機能低下を予防していく。
「モニタリング」文例
- リハビリをしっかり継続しており歩行能力の向上が見られる。
今後は外出の機会も提供しつつ、さらなる日常生活範囲の拡大を図っていく。 - 排せつコントロールが難しくなってきており、ポータブルトイレの使用頻度も減ってきている。
今後は職員によるトイレ誘導と、家族へのオムツ交換指導が必要。
ケアプランを作成における注意点
ケアプランを作成する上での注意点にはどのようなものがあるのでしょうか？
ケアプランの作成において、依頼者側は以下の点に注意しましょう。
- ケアマネージャーにすべて任せきりにしない
- 希望を正確に伝える
利用者や家族の言葉で、「どこが困っている」、「どのように困っている」、「どんな生活を送りたい」などを正確に伝えましょう。
また、ケアマネジャーに任せきりでは希望の生活に沿ったプランになっていない場合もあります。
ケアプランの内容が、困りごとを解決する内容かどうか、確認しましょう。
ケアプラン作成時の注意点をご紹介します。
ニーズや不安に思っていることを聞く
ケアマネージャー1人では、利用者のニーズに合ったケアプランの作成は不可能です。
ケアマネージャーに全て任せておけば安心、という姿勢の利用者も少なくありません。
下記のような内容で、利用者と具体的に話を進める必要があります。
- どういう生活をしたいのか
- 困っていることはないか
- 今後の流れはどうなるのか
利用者と家族の言葉だけで判断しない
面談が進んでいくと、「何かほかにサービスの希望はないですか？」と尋ねても「いえ、特にありません」と返答されることがあります。
本当に何も問題なければ良いのですが、利用者側が気づいていない問題や、ニーズが隠れている場合もあります。
経験の浅いケアマネージャーの場合は利用者のニーズに気づかない場合があります。
利用者の他、関係している医療機関スタッフ、介護施設スタッフなど、多職種から情報収集することが大切です。
多方面からの視点を持つことで、利用者本人ですら気づかないニーズを発見できるようになると思います。
利用者へ情報の提供を忘れずに
利用者は医療介護サービスについて知識を持っているとは限りません。
介護保険サービスをはじめて利用する人もいるでしょう。
事前に、どのような内容のサービスがあるのかなど詳しく情報を提供する必要があります。
分かりやすく書く
ケアプランはケアマネージャーが作成しますが、あくまで「利用者のもの」です。
どうしても医療介護分野では専門用語を使うことが多くなります。
ケアプランにも専門用語を多用すると、利用者が理解しづらい書類となります。
「ADL」を「日常生活の動作」と、分かりやすく表記するなど、利用者の立場で作成することも大切です。
ケアプランは定期的に見直す
利用者の状態は時間と共に、改善したり悪化したりしていきます。
例えば、下記の変化が考えられます。
- もともと動けていたが、病状が悪化し寝たきりの状態になっている
- 歩行能力が向上し、車いすはほとんど使っていない
- デイケアに行くのが楽しくなり、もっと利用頻度を増やせないかと思っている
月に1度は利用者の自宅を訪問し、状況の変化がないか確かめましょう。
必要があれば、ケアプランの修正を行っていきます。
ケアマネージャーの選び方
「介護サービスを受けたい」となったら、まずは市区町村の介護保険課、または地域包括支援センターに相談しましょう。
要支援型の場合、地域包括支援センターのケアマネージャーです。
要介護の状態の方の場合、居宅介護支援事業所のケアマネージャーが担当します。
選ぶ際、注目するべきポイントは「利用者との相性」です。
ケアマネージャーは利用者の状態はもちろん、生活スタイル、家屋環境、経済状況まで把握してケアプランを作成します。
「相性が悪い」「信頼出来ない」という関係性では、介護生活を十分に送ることができません。
利用者に様々な人がいるように、ケアマネージャーにも様々な性格の人がいます。
まずは面談してみて、相性が合う人なのかを確かめることが大切です。
より良い介護生活を送るために、自分に合った、話しやすくて信頼出来るケアマネージャーを選びましょう。
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ケアマネージャーに依頼せずケアプランを作る方法
介護保険サービスを利用するにはケアプランが必要になります。
ケアプランですが、実はケアマネージャーを通さず、利用者や家族が作ることが可能です。
利用者や家族が作るケアプランをセルフケアプランといいます。
以下がセルフケアプランの主な作成の流れです。
- 市区町村の介護保険課にケアプランを自己作成する旨を届け出て、必要書類をもらう
- 必要な情報を集めて、ケアプラン原案を作成
- 関係者に集まってもらいサービス担当者会議を実施。ケアプラン完成
- 完成したケアプランを各自治体に提出。サービス提供票、サービス提供票別表が交付される。
- サービス提供票、サービス提供票別表を介護サービス事業所に提出。契約を結びサービス利用開始。
ケアマネージャーが行っている作業を、利用者側で全て行う形となります。
地域包括支援センターや、セルフケアプラン作成支援をしている団体がありますので、積極的に活用すると良いでしょう。
セルフケアプランのメリット・デメリット
ここでは、セルフケアプランのメリットとデメリットをご紹介します。
セルフケアプランのメリット
- 自分が納得できるプランを作成できる：サービスを厳選し、必要なサービスのみ利用できる
- 面倒なやりとりが省略できる：アセスメント・モニタリング・会議などがないため、利用者の負担が減る
- 介護保険の理解が深まる：介護分野の専門家から意見をきけるため、制度やサービスの特徴を深く知れる
- 事業者と直接交渉できる：利用者の意思をケアマネジャーを介さずに伝えられ、柔軟に対応を変えやすい
ご自身で作成すれば、面倒なやり取りを必要とせず、納得のいくプランを作成できる可能性があります。
制度やサービスについて理解が深まれば、よりご自身に合ったプランにできるといえます。
セルフケアプランのデメリット
- 自分ですべて行う必要がある：情報収集や手続きなど不慣れでも自分で行わなければならない
- 情報の精査や量の獲得が困難：一から情報を集めるため、情報の正誤の判断や必要な情報量の獲得が難しい
- 事業者との関係構築に苦労する：ケアマネジャーを介さないため、互いに関係性を深めることに時間を要する
- 書類作成に手間がかかる：制度や介護そのものに関して知識が乏しい場合、円滑に書類が作成できない
- サービスの過不足ない選択が困難：不要なサービスを利用したり、必要なサービスを利用しなかったりと、適切な選択が困難になる
すべて自分で行うと、必要以上に手間がかかるうえに、適切な選択かどうかも判断が難しいといえます。
メリット、デメリットをそれぞれ把握し、セルフケアプランを作るかどうか判断の参考にしてください。
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ケアプランまとめ
今回はケアプランについてご紹介しました。
ケアプランについての要点を以下にまとめます。
- ケアプランとは全7枚の書類で構成される介護サービス計画書のこと
- 作成手順：面談→アセスメント→原案作成→サービス担当者会議→完成
- ケアプランは自己作成可能で、地域にある支援団体の活用が望ましい
これらの情報が少しでも皆様のお役に立てば幸いです。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
