介護保険による要介護認定を受けるために実施される認定調査。
要介護認定は非常に重要となるため、実際の状態通りに結果を得ることが大切です。
正しい調査をしてもらうためには、どのような対応や準備が必要なのでしょうか？
本記事では、要介護認定における認定調査について以下の点を中心にご紹介します。
- 介護における認定調査の目的
- 介護における認定調査の流れ
- 不服申し立ての審査請求を行う場所
認定調査で正しい結果を得るためにも、ご参考いただけますと幸いです。
是非最後までご覧ください。
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介護における認定調査とは？
介護保険サービスを利用するためには、自立、要支援1～2、要介護1～5の区分にわけられる要介護認定を受けている必要があります。
要介護認定を決めるためには判断材料が必要となりますが、その判断材料として介護認定調査や主治医意見書作成が行われます。
以下、介護認定調査の内容について説明します。
認定調査の目的
前述のとおり、要介護認定を決めるための判断材料として、認定調査が行われます。
認定調査の目的は、実際に調査員の目で対象者の状態を確認することです。
要介護認定の判断材料には、かかりつけ医からの主治医意見書も用いられますが、書面の情報だけでは判断ができません。
書面の情報と実際の生活状況には相違がみられる場合もあります。
調査員が実際に生活されている自宅へ訪問することで、生活場面での動作などを確認することになります。
認定調査の内容
認定調査後の判定は2段階あり、一次判定と二次判定が行われ要介護認定が決定します。
一次判定
一次判定は、認定調査によって確認した内容と、かかりつけ医療機関で作成された主治医意見書の情報をコンピューターに入力することで判定をします。
入力情報をもとに、おおよその要介護認定を導き出せるようにプログラムされており、一次判定で出された結果は、次に行われる二次判定の土台となります。
二次判定
二次判定はコンピューターではなく、保険・医療・福祉分野の専門家が集い、実際の話し合いの中で要介護認定の結果を決定していきます。二次判定のための話し合いの場を介護認定審査会といいますが、ここで出された結果が最終的な結果となります。
この際に用いられる判断材料も、介護認定調査の内容と主治医意見書の内容です。
全国一律で決められた判定基準に基づいて、介護量の軽い順に、非該当（自立）、要支援1～2、要介護1～5のどの度合いに該当するかを決めます。
介護が必要な状態ではないと判断された場合には、非該当の認定になることもあります。
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認定調査を申請するには
認定調査の実施は介護が必要になったら自動的に行われるものではなく、指定窓口へ申請しなければなりません。
また、介護保険制度の運営主体は各市町村及び特別区になります。
お住まいの地域によって申請手順や方法などが違うこともありますが、一般的に必要となる申請書類や申請場所について説明します。
申請に必要な書類
まずは申請に必要な書類として申請用紙があげられます。
申請用紙は市町村及び特別区ごとに所定の専用用紙があります。
申請用紙は市町村及び特別区で定められた指定の申請窓口にて入手が可能です。
また、地域によってはホームページからダウンロードできる場合もあります。
もしくは、問い合わせることで申請用紙を郵送してもらえることもあります。
そのほか、必要なものとして以下のものが考えられます。
- 介護保険被保険者証
- 身分証（運転免許証、医療保険証など）
- 印鑑
- マイナンバーがわかるもの
仮に第三者による代理申請を行う場合には、委任状や代理人の身分証、印鑑なども必要になる場合があります。
ただし、これらは市町村及び特別区ごとに違いがありますので、事前に確認が必要です。
申請する場所
介護保険申請の窓口は、市町村及び特別区ごとに異なります。
一般的には役場の介護保険課もしくは、地域包括支援センターが窓口になっていることが多いです。
地域によっては、保健センターや福祉センターといった名称の施設内に窓口がある場合もあります。
もし申請方法に困った際には、地域包括支援センターに相談することで解決できることもあります。
地域包括支援センターは、地域の介護福祉全般に関する支援を行う機関です。
相談することで介護保険利用に関する説明を受けられ、代理申請をしてもらうこともできます。
介護保険についてはこちらでも解説していますので、ぜひ合わせてご参考ください。
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認定調査を申請するうえでの注意点
認定調査を申請するうえでいくつか注意しなければならないことがあります。
認定調査は本人のみならず、家族も同席のもと行われるのが基本となります。
現在の状況のほか、これまでの生活状況や病歴に関する質問などもあるため、事前に必要な情報をそろえておくことも重要です。
以下、認定調査における注意点について説明します。
認定調査前にすること
認定調査前には普段の様子をはじめ、これまでの経過を正確に認定調査員へ伝える必要があります。
調査対象者の本人だけではなかなか受け答えできない場合もあるため、家族の方で情報をまとめておくとよいかもしれません。
質問内容の確認
可能であれば事前にどんな質問をされるのか、問い合わせておくとよいです。
調査当日になって質問をされても、答えられなければ調査を行う意味がありません。
質問項目が事前にわかっていれば準備しておくべき情報もわかるため、事前準備がスムーズになり安心です。
また、インターネットで検索すれば一次審査を自身でシミュレーションすることが可能です。
シミュレーションを行えば、前もっておおよその要介護度を予測することもできます。
普段の介護内容を記録
認定調査では実際に本人の身体状況や動作の確認を行いますが、日によって調子の良し悪しが変わることもあります。
認定調査のときにたまたま調子がよかった場合、調子のよい状態を基準に認定されてしまうため注意が必要です。
普段の様子から総合的に判断してもらうためにも、家族が行っている介護の内容を記録しておけば調査員に正確な情報を伝えられます。
普段の生活の中で、何ができるかできないかをまとめて記録しておくとよいかもしれません。
過去の病歴の記録
過去の病歴についても大切な情報になります。
普段から本人の通院に付き添っている家族であれば問題はないかもしれませんが、離れて暮らしている家族の場合、通院歴や病歴などがわからない方も少なくありません。
普段から受診している医療機関や飲んでいる薬、治療を受けている病気の内容なども含めて確認しておく必要があります。
主治医意見書の準備
要介護認定を受けるためには、認定調査のほか主治医意見書が必要になります。
主治医意見書はかかりつけ医が作成することとなりますが、普段から数カ所医療機関を受診されている方の場合、どの医師に作成を依頼するか迷われる方も多いです。
迷った場合には医療機関へ問い合わせるか、受診の際に相談することで確認ができます。
認定調査当日にすること
認定調査当日は、調査員からの質問に受け答えをし、実際に動作をみてもらうことになります。
調査項目は74項目で、「できる、できない」「ある、ときどきある、ない」などの項目から回答していく形式になります。
質問項目以外にも気になる点や困っていることがあれば伝えることも可能です。
必ず家族が同席する
認定調査の際には、身寄りがいなかったり、家族が遠方に住んでいるなど事情を除いては、原則家族が同席することになります。
より正確な情報を伝えるためには、普段から介護を担っている家族の同席が求められます。
また、既にケアマネジャーや地域包括支援センターの介入がある場合には、支援担当者にも同席を依頼することもできます。
気付いたことはしっかり伝える
たとえ専門知識のある認定調査員でも、一度の調査だけで普段の様子を全て理解することは容易ではありません。
普段の生活の中で気になる些細なこともしっかりと伝えることが大切です。
家族としてはたいしたことはないと思うようなことでも、認定に反映される可能性もあります。
普段の様子から気になるようなことがあれば、全て伝えることが大切です。
具体的に伝えるようにする
些細なことを伝えるのと同様に、普段の様子を具体的に伝えることも重要です。
より正確な認定を受けるためには、何ができて、何ができないのかを事細かに伝えなければいけません。
慣れない調査で、伝えようとしていたことを忘れてしまうこともあります。
そんな時は、紙やノートに伝えるべきことをまとめておくとよいかもしれません。
言うべきことをまとめておけば、忘れることなく伝えることが可能です。
状況を正確に伝える
調査員に対しては正確な情報を伝えなければいけません。
普段からできていないことをできると伝えてしまったら、実際よりも軽い認定になってしまう可能性もあります。
逆に、実際はできているのにできてないと不正確な情報を伝えることもよくありません。
主治医意見書との内容があまりにも違えば、審査がスムーズに行えない場合もあります。
認定調査後の流れは？
認定調査が終わると要介護認定を決定し、要介護度や有効期限が記載された介護被保険証がご自宅に届きます。
要介護認定が決まれば、いよいよ介護保険サービスを利用できるのですが、その際にもいくつかの手続きや準備が必要です。
特に介護サービスの利用に保険を適用させるためには、介護サービス利用計画書（ケアプラン）が必要になります。
ご自身でも作成は可能ですが、専門的知識を要するため容易ではありません。
そこで、ケアプラン作成のために、地域のケアマネジャーとともにプランを作成するのが一般的です。
ケアプランの作成や、ケアマネージャーの仕事についてもっと知りたいという方は、こちらもご覧ください。
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以下、要介護認定ごとの流れや、万が一要介護認定に不満を感じた場合の対応について説明します。
要支援の場合
通常、要支援認定を受けた場合には、管轄の地域包括支援センター所属のケアマネジャーが担当することになります。
あらかじめ要支援認定が予想される方の場合、申請段階から地域包括支援センターに相談しておくことで、申請手続きからその後のプラン作成までまとめて支援してもらえます。
要介護の場合
要介護認定の場合には、地域にある居宅介護支援事業所との契約が必要になります。
規模の大きい地域では多くの居宅介護支援事業所があり、事業所の選択に困惑してしまうこともあります。
利用したいデイサービスや訪問看護事業所の法人が、居宅介護支援事業所を運営している場合には、その事業所を選択するのも方法です。
法人が同じであれば情報提供や調整もスムーズになる場合があります。
もちろん、法人が異なるからといって不都合が生じることはありません。
結果に不満を感じたら
認定を決定するための基準は全国一律で決められていますが、ある程度の誤差が生じることもあります。
実際に通知された要介護認定に、不満を抱くこともあるかもしれません。
また、認定結果が通知される前に、病気や怪我などが原因で、調査前より介助量が増えてしまうようなケースも考えられます。
その場合には以下の方法で区分の見直しを行えます。
介護保険審査会に不服申し立てを行う
通知された要介護認定と、実際の身体・精神状況との差に相違がある場合には、都道府県に設置された介護保険審査会に審査請求（不服申し立て）をすることができます。
ただし、不服申し立ては決定通知されてから3カ月以内という決まりがあるため注意が必要です。
また、審査請求を行うのは原則被保険者本人となります。
しかし、本人が審査請求できない場合には、本人から委任されることで、代理人による代理請求が可能になります。
区分変更申請を行う
要介護認定を見直す方法として、区分変更申請を行うのも方法の一つです。
認定調査を行った時よりも身体機能や精神状態が落ち込み、さらに日常生活に支障をきたしている場合には、区分変更申請をすることで再度認定調査を行えます。
主治医意見書も新たに作成されるため、現在の状況から新たに要介護認定が決まることになります。
認定区分によって支給限度額は変わる？
要介護認定の段階ごとで違うのは、利用できるサービスの違いだけではありません。
要介護認定ごとに支給限度額が異なります。
介護サービスは無制限に利用できるわけではありません。
そのため、保険適用となる上限を定めたのが支給限度額です。
支給限度額は金額ではなく「単位」で決められており、サービスごとや地域によって1単位10～11.4円と決められています。
このような計算方法になっているのは、地域ごとの人件費の差や、サービスごとの人件費の差を解消するためです。
限度額の例をあげると、要支援1では5,032円、もっとも介助量の多い要介護5では36,217円となっています。
また、この限度額を超過した場合には、超過分を全額自己負担で支払う必要があるため注意しなければなりません。
認定調査票はしっかり確認を！
認定調査の項目は全部で74項目あることは前述しましたが、調査項目が記載された認定調査票はインターネットで調べられます。
そして、これら調査項目は事前に確認しておくことが重要です。
認定調査の結果次第では、被介護者自身も介護を担う家族の負担にも大きく影響がでてしまいます。
要介護認定ごとに介護保険サービスを利用できる上限額が決まっていますから、実際の状態よりも軽い認定になれば、十分なサービスを受けることができないかもしれません。
さらに、施設入所を検討されている方の場合、グループホームは要支援2以上、介護老人保健施設は要介護1以上、特別養護老人ホームは要介護3以上という入所条件があります。
当然、要介護認定の条件を満たしていなければ介護施設への入所ができないため、在宅介護を継続するか、ほかの種類の施設を探すことになります。
万が一予想と大きく違う認定になった場合には、不服申し立てや区分変更手続きは可能ですが、新たな認定が決まるまで待たなくてはなりません。
理想は一回の調査で正しい認定となることです。
正しく評価してもらえるように、調査を受ける側の準備も必要となります。
認定調査票は事前に確認し、調査当日に備えておくことが大事です。
介護認定調査員とは
介護認定調査員の主な仕事は、介護保険の要介護認定（1次判定）を行ううえで必要な情報を集め、聞き取り調査を行うことです。
具体的な聞き取り内容は、3つに分類されます。
1、概況調査
2、基本調査
3、特記事項
1つずつ解説していきます。
概況調査
概況調査は４つの項目から構成されています。
1：調査実施者
2：調査対象者
3：現在受けているサービスの状況
4：置かれている環境等
（家族状況、住宅環境、傷病、既往歴等）
以上を調査しつつ、対象者本人がおかれている大体の様子を聞き取ります。
基本調査
基本調査は以下の6項目から構成されています。
1：身体機能・起居動作／13項目
2：生活機能／12項目
3：認知機能／9項目
4：精神・行動障害／15項目
5：社会生活への適応／6項目
その他：過去14日間にうけた特別な医療について／12項目
「身体機能・起居動作」
・麻痺等の有無
・拘縮の有無
・寝返り
・起き上がり
・座位保持
・両足での立位保持
・歩行
・立ち上がり
・片足での立位
・洗身
・つめ切り
・視力
・聴力
「生活機能」
・移乗
・移動
・えん下
・食事摂取
・排尿
・排便
・口腔清潔
・洗顔
・整髪
・上衣の着脱
・ズボン等の着脱
・外出頻度
「認知機能」
・意思の伝達
・毎日の日課を理解
・生年月日や年齢を言う
・短期記憶
・自分の名前を言う
・今の季節を理解する
・場所の理解
・徘徊
・外出すると戻れない
「精神・行動障害」
・物を盗られたなどと被害的になる
・作話
・泣いたり、笑ったりして感情が不安定になる
・昼夜の逆転がある
・しつこく同じ話をする
・大声をだす
・介護に抵抗する
・「家に帰る」等と言い落ち着きがない
・一人で外に出たがり目が離せない
・色々なものを集め、無断でもってくる
・物を壊したり、衣類を破いたりする
・ひどい物忘れ
・意味もなく独り言や独り笑いをする
・自分勝手に行動する
・話がまとまらず、会話にならない
「社会生活への適応」
・薬の内服
・金銭の管理
・日常の意思決定
・集団への不適応
・買い物
・簡単な調理
「その他：過去14日間にうけた特別な医療について」
【処置内容】
・点滴の管理
・中心静脈栄養
・透析
・ストーマ（人工肛門）の処置
・酸素療法
・レスピレーター（人工呼吸器）
・気管切開の処置
・疼痛の看護
・経管栄養
【特別な対応】
・モニター測定
・じょくそうの処置
・カテーテル
特記事項
特記事項は、先の2つの調査内容の補足や注釈の記入を行います。
また、特に重要と判断される点についても取りまとめておく箇所でもあります。
以上が介護認定調査員の主な仕事になります。
そして、介護認定調査員になるためには、2種類の条件があります。
- 必要資格を有し介護実務に5年以上従事もしくは、認定調査に過去1年以上従事していること。
- 都道府県が実施する調停調査員研修、委託元市町村が実施する研修を終了していること。
上記の2種類の条件を満たし、市町村職員になるか委託を受ける団体に属することで、介護認定調査員として、活動できることになります。
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介護と認定調査のまとめ
ここまで要介護認定における認定調査についてお伝えしました。
要点は以下の通りです。
- 認定調査は要介護認定の判断材料として行われる
- 認定調査の結果は、一次判定、二次判定を経て決定される
- 各都道県に設置されている介護保険審査会で不服申し立ての審査請求を行う
これらの情報が少しでも皆様のお役に立てば幸いです。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
