高齢になれば、ほとんどの方が利用することになる地域包括ケアシステム。
地域包括ケアシステム自体の存在、さらに役割や具体的な活動をご存じの方は少ないのではないでしょうか。
- 地域包括ケアシステムはどんな制度か
- 地域包括支援センターは何をするところか
- 地域包括ケアシステムのメリットは
地域包括ケアシステムについての理解を深めるためにもご参考いただけますと幸いです。
ぜひ最後までお読みください。
介護保険で利用できるサービスについて詳しく知りたい方は下記の記事も併せとお読み下さい。
高齢化が進み、要介護者の増加や介護期間の長期化などがみられるようになりました。また、老老介護という言葉もあるように介護する家族も高齢化しています。そういった現状を踏まえ、介護の負担を減らすために作られた制度が介護保険です。[…]
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住みやすい地域にするための制度？
地域包括ケアシステムとは、私たちの生活にとってどういった役割を担っていて、具体的にどのような活動を行っているところなのかを解説します。
地域包括ケアシステムとは？
誰もが住み慣れた地域で自分らしい生活を続けていきたいものです。
しかし年齢を重ねると、思うように体が動かなくなったり、病気がちになったりして自力で生活することが難しくなってきます。
地域包括ケアシステムは、高齢者が要介護状態となっても、最後まで住み慣れた地域で過ごせるように助け合うシステムです。
地域の実情は、住んでいる方々にしかわからないことがたくさんあります。
そこで、それぞれの地域に住む方たちが中心となって実情に合った医療や介護、予防、住まい、生活支援が総合的に提供できる仕組み作りを目指しているのが地域包括ケアシステムです。
地域包括ケアシステムの目的
地域包括ケアシステムはなぜ生まれたのでしょうか。
地域包括ケアシステムの目的は、高齢者の尊厳と自立支援です。
さらに少子高齢化が進み、医療や介護の需要が急増することで、病院、施設、介護士の不足が懸念されます。
介護施設を利用しなくても、自宅で安心、安全に過ごせるように医療や介護を届けるようにするという目的もあります。
地域包括ケアシステムの5つの構成要素
地域包括ケアシステムには5つの構成要素があります。
- 住まい
- 医療
- 介護
- 介護予防
- 生活支援
それぞれが各地域でひとつの繋がりとなって提供されています。
住まい
地域包括ケアシステムにとっての「住まい」とは、自宅と各種介護施設を意味しています。
つまるところ高齢者が終の棲家となる場所のことです。
ここでの住まいというのは、単に住宅を提供するというだけでなく、賃貸住宅に入居する際の保証人手続きといった支援も含まれています。
医療
地域包括ケアシステムにとっての「医療」とは、かかりつけ医や地域に根付いた連携病院、リハビリ病院などが含まれています。
それぞれの役割分担は違いますが、いかにスムーズに連携をとって高齢者の健康を守るかの要となるのが地域包括ケアシステムです。
介護
地域包括ケアシステムにとっての「介護」とは、在宅での介護サービスと施設での介護サービスの2つになります。
在宅での主な介護サービスは、必要に応じた訪問介護や看護です。
一方、施設での介護サービスは、特別養護老人ホーム（特養）、介護老人保健施設（老健）、小規模多機能型居宅介護などがあります。
介護予防
地域包括ケアシステムにとっての「介護予防」は、要支援の方たちでも快適に自分の家で生活が送れるようにするための体制です。
具体的には、地域の交流や社会参加へのきっかけを提供し、家事援助や外出援助などの自立支援も行います。
生活支援
高齢者の見守りを中心として、お弁当や買い物支援、安否確認などのサービスを提供します。
とくに専門性を必要としないサービスですから、地域の方々にも積極的に参加を呼びかけています。
地域の特徴が最も出るサービスといっていいでしょう。
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地域包括ケアシステムの主体は？
地域包括ケアシステムを実際に稼働させるために欠かせないのが、地域包括センターの存在です。
地域包括支援センターとは？
地域包括支援センターの運営は、市区町村や市区町村から委託された法人が行っています。
2020年には全国に5,221カ所あり、さらに支所を含めると7,335カ所にもなります。
高齢者が住む地域で、より安全で快適に暮らせるようにサポートする拠点となっています。
地域包括支援センターには、保健師、社会福祉士、ケアマネジャーなどが配置され、介護保険事業と包括的支援事業を行っています。
地域包括支援センターの役割とは？
地域包括支援センターの役割は介護保険事業と包括支援事業です。
介護保険事業は、指定された介護予防支援事業所が行う要支援・介護者へのケアマネジメントを行います。
具体的には、地域包括支援センターのケアマネジャーによるケアプランの作成、介護予防やサービスの計画を作ります。
包括支援事業とは、地域の介護を支えるために市町村から業務の一部を委託されることです。
包括支援事業により、幅の広い分野で高齢者を支えることが可能となります。
これらの事業には、以下のような4つの事業が含まれています。
介護予防ケアマネジメント
介護予防ケアマネジメントとは、要介護にならないように予防する必要がある高齢者を対象にケアプランを立案します。
具体的な介護予防サービスとしては、訪問型、通所型、市町村主催の介護予防施策、民間によるサービスなどが含まれます。
総合相談・支援
不安や悩みを抱えながら介護生活を送らなければならないようなとき、地域包括支援センターでは適切な助言を行います。
相談の中には、専門的な知識が必要なこともあります。
専門的な問題にも対応できるように、社会福祉士、ケアマネジャー、認知症地域支援推進員などを配属して対応しています。
権利擁護
介護が必要になると、今まで自立して行えていたこともできなくなります。
そこで問題になるのが、大切な財産など高齢者の権利に危害が加えられてしまうかもしれないということです。
高齢者の権利を守るため、地域包括支援センターでは成年後見人制度についての情報や活用方法などを提供しています。
包括的・継続的ケアマネジメント支援
高齢者が住み慣れた土地で最後まで暮らしを全うするという目的のためには、介護にかかわる一部の人だけの力では到底困難です。
医療関係者、介護関係者、ケアマネジャー、高齢者施設の関係者など各方面の関係者が連携する仕組みを作っていかなければなりません。
包括支援センターでは、関係者や機関同士がスムーズな連携が取れるような仕組みづくりを考え、実践しています。
地域包括支援センターについて詳しく知りたい方は下記の記事も併せてお読み下さい。
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地域包括ケアシステムはどう作られる？
地域包括ケアシステムは、地域の自主性や主体性に基づいてケアシステムを構築することになっています。
そのためケアシステムは一律ではありません。
ケアシステムを構築するためには、以下のような流れがあります。
地域の課題の把握と社会資源の発掘
提供するサービスが適切なものかどうかは、地域に暮らす高齢者が具体的にどのような課題を抱えているかを知ることから始めなければなりません。
さらに、介護サービスを担う人材や地域ボランティア、NPOなどの社会資源を発掘することも重要です。
地域の関係者による対応策の検討
地域の関係者で高齢者に対する課題を共有・抽出し、優先順位の高いものから具体的な対応策を検討していきます。
この中には高齢者だけでなく、周辺住民が迷惑に思っている事例なども検討されます。
対応策の決定・実行
課題をあぶり出したところで、問題の解決策やニーズに対する具体的な支援サービスの内容を決定します。
最終的には、介護保険事業計画に盛り込んで実行します。
地域包括ケアシステムの病院の役割
地域包括ケアシステムの病院の役割について解説します。
従来は入院が必要になると、大病院から回復期病院、地元かかりつけ医と医療の受け手が変わってきました（垂直医療）。
地域包括ケアシステムでは、かかりつけ医を中心に介護事業者、ケアマネ、行政などと連携して患者を支えていきます（水平医療）。
従来の病院の役割と大きく異なる点は、地域と連携し医療に関する必要な情報を各支援者が共有することです。
また、入院が必要になれば、かかりつけ医と関係医療機関との連携も行われます。
地域包括ケアシステムの介護従事者の役割
地域包括ケアシステムにおける介護従事者の役割とは、どのようなものなのでしょうか？
それぞれ解説していきます。
看護師
看護師の果たす役割は多岐にわたります。
医療機関での看護業務を想像する方が多いと思います。
しかし地域包括ケアシステムでは、訪問看護という在宅での看護業務があります。
訪問看護師は、
- 患者（利用者）の病状や健康の管理
- 生活における助言やサポート
- 患者（利用者）のみでなく家族に対する看護
- 終末期を迎える方へのターミナルケア
- 医療・看護・介護の連携促進
などの役割を担っています。
管理者
各介護事業所の管理者は、事業所の運営に加え
- 利用者の情報共有を他事業所やケアマネと行う
- 自事業所の取り組みを他事業所間と情報共有する
- 事業所間での勉強会などを開催する
などの役割があります。
直接利用者のケアにあたるというわけではなく、事業所内や事業所間の調整役を担っているといえるでしょう。
理学療法士
地域包括ケアシステムにおける理学療法士の役割は、
- 医療機関におけるリハビリテーション
- 通所・訪問サービスにおけるリハビリテーション
- 介護予防分野における転倒予防教室等への参画
等が求められています。
また、高齢者が住みやすい環境に整えるため、手すりの設置や福祉用具導入などのアドバイスも行います。
保健師
地域包括支援センターに配置され、介護予防支援業務に従事します。
利用者の介護予防に関するプランの作成、モニタリング、利用者宅の訪問・アセスメントなどが主な業務です。
そのほか、
- 認知症予防教室の開催
- 生活習慣病予防教室の開催
- 在宅への訪問指導・健康相談・健康教育
などの役割があります。
管理栄養士
行政の健康づくり課などに配置される場合もあります。
- 地域住民（特に高齢者）の栄養や食生活に関するニーズの実態把握
- 地域の健康教室や健康診断における栄養指導
- 在宅での栄養・食生活支援をする管理栄養士の育成
- 配食サービス
- フレイル予防
などの役割があります。
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地域によって取り組みはさまざま？
地域包括ケアシステムは、地域の取り組みに重点が置かれています。
その取り組みはさまざまで、地域の特性が現れている支援・介護サービスがあります。
たとえば、神戸市の東灘区では認知症高齢者を見守る取り組みが行われています。
地域住民に親しまれている「バラ公園」周辺の交番、焦点を中心に地域の住民が集まって、定期的に高齢者に関する情報交換を行っています。
異変があれば、すぐに対応できるように地域包括センターが連絡役となっています。
また北海道の札幌市では、行政、住民、ボランティアが連携して高齢者宅の除雪支援が行われています。
高齢者は、支援を申し出ることによって安全・安心して冬を越すことができます。
このように住む地域にしかわからない課題があり、取り組む方法も違っているのが当たり前といえるのです。
地域包括ケアシステムのメリットは？
地域包括ケアシステムの概要をご説明しましたが、実際にはどのようなメリットがあるのでしょうか。
包括的に医療・介護サービスが受けられる
高齢者にとって、医療サービスも介護サービスも同じように必要不可欠です。
2つのサービスが連動することによって、より手厚いサービスが受けられるようになります。
要介護などの方が自宅で治療を受けられる
地域包括ケアシステムにより、在宅医療を提供する医療機関と介護サービスを提供する介護施設との連携が密になります。
介護が必要な方でも、在宅で一貫した医療と介護の両方のサービスが受けられようになります。
高齢者の積極的な社会交流を促進する
高齢になると社会参加に機会が少なくなって、家に閉じこもり気味になります。
生きがいを作るためにも、心身ともに元気な高齢者には積極的に社会参加を促し、地域交流を盛んにしてもらうためのサポートを行います。
家族に対する負担の軽減に貢献する
介護をする家族に対して、負担をできるだけ軽減します。
たとえば、福祉用具のレンタル、住宅改修の提案などです。
介護が必要な高齢者が抱える問題について専門的な助言や提案を行い、少しでも家族に対する負担の軽減につなげます。
ニーズに沿ったサービス提供ができる
介護が必要になったとき、何をどうしたらいいのか介護される方もする方もわかりません。
また、どのような介護サービスがあるのかもわからないということが多いでしょう。
そのようなときには、ケアマネジャーが介護される方の状態を把握し、経済状況や家庭環境を考慮しながら、いろいろなサービスを提案します。
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地域包括ケアシステムの課題
一方で、地域包括ケアシステムを構築していくにあたって課題もいくつかあります。
- 在宅生活の継続が困難：在宅生活を維持する十分なサービスが足りず、介護が必要になると施設入居する場合が多い
- 集合住宅における高齢化：同性代の高齢者が多い公営住宅において、単身の高齢者が急増し、対応が迫られている
- 介護サービスの人材不足：地域包括ケアシステムの制度構築が進んでも、医療・介護従事者の供給が不十分
- 過疎地における医師不足：日常生活圏内に医療機関や医師が不足し、十分な医療を受けづらい
- 医療・介護の連携：特に早朝や深夜に利用者へ対応する場合の情報共有が困難で、緊急時の対応が不十分
- 地域格差：地域の資源・財源・人材などに差があるため、構築において格差が生じる
- システムの認知度や理解の低さ：住民が地域包括ケアシステムの存在を知らなかったり、利用を拒否したりすることもある
地域の実情に応じて、課題の優先順位も異なります。
対応可能な課題から、徐々に解決できるようすすめていく必要があります。
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４つの「助」が大切」：自助・互助・共助・公助
地域包括ケアシステムでは、高齢者のニーズに応える支援を行うために欠かせない理念があります。
それが4つの「助」です。
自助
自分で自分を助けることです。
高齢者が介護されないように予防に取り組み、自分自身のケアを行うことです。
互助
家族、隣人、友人との支え合いです。
共に助け合って問題解決するもので、ボランティア活動や地域の活動などが代表的な互助になります。
共助
共助は、制度化された相互扶助のことです。
たとえば、介護保険、医療保険サービス、社会保険などで、相互に負担し合いながら利用することです。
公助
生活が困難な人を救済するための行政サービスです。
自助、互助、共助では救済できない人に対して生活保障を行います。
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より良い暮らしを実現するために
より良い暮らしを実現するためには、地域包括ケアシステムだけでなく、高齢者への支援を実現するための社会基盤を整理することが必要です。
両方を同時に進めている手法として「地域ケア会議」があります。
地域ケア会議とは？
地域ケア会議には、市区町村役場の職員、ケアマネジャー、介護サービス事業者、医療機関や社会福祉協議会のメンバー、町内会の関係役員など、さまざまな方たちが参加します。
それぞれの立場から、高齢者に関するより具体的な問題をあぶり出すことによって、問題解決への足がかりを検討、さらには資源開発にも役立っています。
地域ケア会議の目的
地域ケア会議の目的は大きく分けて2つあります。
一つは「個別ケースの支援内容の検討」です。
ケアマネジャーが提出した個別の案件に対して、さまざまな専門的知見から助言を行い、よりよい支援へとつなげていきます。
もう一つは「地域の実情から生じる課題の検討」です。
地域にとって必要な支援や取り組みを明確にして、政策を立案し提案していきます。
地域包括ケアシステム構築へ向けた具体例
近年は、さまざまな地域で独自の地域包括ケアシステムの構築が進められています。
地域包括ケアシステムの具体例として、今回は2つの自治体の取り組みをご紹介します。
出典：厚生労働省【地域包括ケアシステム】
東京都世田谷区の取り組み
東京都世田谷区では、地域包括ケアシステム構築の一環として在宅医療の強化に取り組んでいます。
代表的な取り組みが「世田谷区医療連携推進協議会」による介護と医療の連携です。
より具体的には、ケアマネタイムの設定などが挙げられます。
ケアマネタイムとは、医師などが、ケアマネジャー向けに面談の時間を設定・公示することです。
ケアマネタイムの目的は、ケアマネジャーが医師に対して、非介護者の状態を相談しやすい環境を作り出すことです。
ケアタイムによってケアマネジャーと医師の連携がスムーズになれば、介護・医療サービスの質の向上が期待できます。
在宅医療強化の一環としては、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の整備も代表的です。
サービス普及のために、介護事業者・利用者双方への積極的な周知も行っています。
さらに世田谷区では、社会資源を活かした高齢者の居場所作りにも力を入れています。
たとえば空き家・喫茶店・大学などを拠点にしたサロンの開催などが代表的です。
中高年のボランティア団体による生活支援・ふれあい事業サービスも推進されています。
いずれも、目的は閉じこもりがちな高齢者の社会交流を促すことです。
身体能力が低下した高齢者に対しては、リハビリ専門職による指導なども行われます。
低所得の高齢者に対しては、低価格で入居できる軽費老人ホームの設置といった取り組みもなされています。
埼玉県川越市の取り組み
埼玉県川越市では、認知症の方と家族の支援を理念に、地域包括ケアシステムの構築を推し進めています。
代表的な取り組みが、認知症の正しい知識の普及です。
具体的には、パンフレットの配布や認知症サポーター養成講座の開催などが行われています。
認知症の方・家族への取り組みとしては、オレンジカフェ（介護教室およびフォローアップ）の開催が挙げられます。
オレンジカフェは、認知症の方・家族の方にとって大切な社会交流の場です。
たとえば認知症の方はオレンジカフェに参加することで、自ら活動し、楽しめる場を得られます。
認知症家族に対しては、同じ境遇の介護者の方・近隣住民との交流の機会が生まれます。
さらにオレンジカフェは、地域住民や介護関連の専門職にとっても深い意義があります。
たとえば行政・介護事業所などに在籍する専門職にとっては、オレンジカフェを通して地域の認知症の方・家族の確認・状態の把握が容易になります。
地域住民にとっては、地域全体で認知症家族の支援への理解を深める場となります。
埼玉県川越市では、「市民後見人養成講座」も積極的に開催されています。
市民後見人とは、弁護士資格保有者・親族以外の方が後見人を努めることです。
身寄りがない認知症の方にとっては、財産などを適切に管理してもらえるというメリットがあります。
市民後見人の育成は、後見人を務める方に対してもメリットがあります。
「市民後見人養成講座」の対象者は、現役のケアマネージャーのほか、定年退職者の方々です。
定年退職後のボランティア・社会貢献活動は、生きがいになり得ます。
生きがいを持つことは、市民後見人を務める方の認知症予防につながります。
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地域包括ケアシステムのまとめ
ここでは、地域包括ケアシステムについて紹介してきました。
その要点を以下にまとめます。
- 地域包括ケアシステムは、地域に住む高齢者が安心して老後を過ごせるための支援を行うシステム
- 地域包括支援センターは、地域包括システムの表の顔として、実際に活動する拠点
- 地域包括ケアシステムのメリットは、包括的に医療・介護サービスが受けられ家族に対する負担の軽減に貢献し、高齢者の積極的な社会交流を促進すること
地域包括ケアシステムは、まだまだ地域の方々への認知度が低く、そのため十分に活用ができていないのが実情です。
地域包括ケアシステムへの理解を深め、高齢者が住みやすい地域を目指しましょう。
これらの情報が少しでも皆様のお役に立てれば幸いです。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
