介護保険サービスを利用する際に必要となるケアプラン。
作成のためには十分な知識や専門的視点を必要とするケアプランですが、どのような内容や作成手順があるのでしょうか？
今回は、ケアプラン作成についてご紹介した上でその作成過程や注意点についてもご紹介します。
- ケアプランの種類
- ケアプランの構成数
- 自分自身で作成するケアプランの名称
是非最後までご覧になって、ケアプラン作成に関する理解や計画・利用を行う際の参考にしてください。
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介護に重要なケアプランとは？
ケアプランとは介護保険サービスを利用する際に作成される介護サービス計画書のことです。
多くの方はケアマネジャー（介護支援専門員）のサポートを受けながら、日常生活を送るために必要な介護保険サービスを組みあわせていきます。
以下、ケアプランの目的や計画について説明します。
ケアプランの目的
ケアプランの目的は、介護保険サービスの利用計画を立てることです。
要介護認定を受けた方が日常生活・社会生活を送っていくため、身体状況や生活状況をふまえながら利用サービスの種類や内容を計画します。
どのような生活をしていきたいかなど被介護者が望む生活スタイルを明確にし、短期目標や長期目標を立てながらプランを組み立てていきます。
介護保険による保険給付は、ケアプランに基づいて利用されるサービスに対してのみ適用されるため介護保険サービスを利用する際にケアプラン作成は欠かせません。
利用する介護サービスのほか、利用日時、サービス提供者、利用の目的などが盛り込まれます。
また、ケアプランについて詳しく知りたい方は下記の記事も参考にしてください。
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居宅サービス計画
居宅サービス計画書は居宅生活において介護サービスを利用される際に作成されるケアプランです。
対象となるのは要介護認定1～5の認定を受けられた方で、ケアマネジャーへ依頼する場合には居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護への依頼が必要です。
訪問サービスや通所サービスなどの居宅サービスを組み合わせながら利用計画を立案していきます。
また、居宅サービスについて詳しく知りたい方は下記の記事も参考にしてみてください。
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施設サービス計画
施設サービス計画はその名の通り、介護施設で提供される介護サービスのケアプランになります。
特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、グループホームなどには通称、施設ケアマネジャーと呼ばれるケアマネジャーがおり、施設で提供される介護サービスの利用計画を立案します。
また、施設サービスについてについて詳しく知りたい方は下記の記事も参考にしてみてください。
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介護予防サービス計画
介護予防サービス計画は要支援1～2の認定を受けられた方が、介護サービスを利用する際に作成されるケアプランです。
介護予防マネジメントを担っている地域包括支援センターなどへ相談することで、ケアマネジャーの支援を受けながら介護予防サービス計画を作成できます。
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ケアプランの内容は？
ケアプランは第1～7表までの7つの構成で作成されます。
第1～7表までそれぞれに役割や目的があります。
以下、ケアプランの内容について説明します。
第1表：居宅サービス計画書（１）
第1表の内容で中心となるのは以下の項目です。
- 利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
- 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
- 総合的な援助の方針
利用者および生活に対する意向
利用者および生活に対する意向では、被介護者本人や家族からどのような生活を送っていきたいかを明確にし、日常生活に対する目標を立て、その課題を分析します。
介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
要介護認定を決定する際に行われる介護認定審査会より、意見や利用が推奨されるサービスの指定がある場合は、その内容もケアプランに記載する必要があります。
総合的な援助の方針
総合的な援助の方針はその名の通り、身体状況や生活環境の把握の中で浮き彫りになった生活課題を解消するために必要な援助方針が記載されます。
改善すべき課題を明確に記載することで介護サービス提供者全員で課題を共有し、同じ目標に向かって協力しながら支援していくことが可能になります。
また、緊急時の連絡先や対応機関の連絡先も記載されます。
第2表：居宅サービス計画書（２）
第2表の内容で中心となるのは以下の項目です。
- 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
- 目標（長期目標、短期目標）
- 援助内容
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
第2表では、生活全般の経過すべき課題（ニーズ）として解消しなければならない課題をそれぞれ記載することになります。
後述する目標や援助内容により、それぞれの課題解消のための具体的な方法を明確にさせます。
目標（長期目標、短期目標）
記載された課題ごとの長期目標と短期目標、その期間について立てられた計画が記載されます。
たとえば、転倒リスクはあるが自宅での入浴をしたいという希望がある場合には自宅での入浴動作習得が長期目標になり、短期目標は長期目標達成のためにクリアすべき目先の目標を設定します。
援助内容
目標が決まったら、目標達成のための具体的な援助内容を決めなければなりません。
サービス内容、サービス提供者（本人、家族も含む）、その頻度、実行期間を詳細に決めてプランに盛り込みます。
第3表：居宅サービス計画書（３）
第3表は週間サービス計画表とも呼ばれています。
第2表で決めた援助内容に基づいて、1週間の流れの中で利用するサービスや利用時間を具体的に記載していきます。
また、福祉用具貸与など週単位以外のサービスについても別枠に記載しなければなりません。
第4表：サービス担当者会議の要点
第4表はサービス担当者会議の要点についての内容を盛り込みます。
サービス担当者会議は被介護者と家族のほか、サービス提供者が集ってサービス利用内容について話し合う場となります。
ここでは開催目的、会議の中で検討された内容、会議の結論について記載しなければなりません。
第5表：居宅介護支援経過
第5表に記載されるのはケアマネジャーの支援経過記録です。
ケアプランを実行しながらプランが有効に機能しているかどうかを評価し、その評価内容や変更や調整した内容について記載します。
第6表：サービス利用表
第6表は月ごとの居宅サービス計画とその利用実績、今後の利用サービス予定と実績の管理を行います。
第7表：サービス利用表別表
第7表はサービス利用表別表とも呼ばれます。
第6表に記載された1カ月分のサービス内容をもとにサービス利用額、利用者負担額を計算して記載します。
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介護ケアプランの書き方
介護ケアプランは、第4表と第5表を除く5枚を一般的にケアプランとして扱います。
また、ケアプランは利用者、家族、事業者へ交付します。
ケアプランの作成順にはとくに決まりはありません。
しかし、第1表～第3表に関しては、以下の手順で作成すると効率的です。
- 第2表、ニーズ（課題）、目標、援助内容
- 第3表、1週間のスケジュール、主な活動内容
- 第1表、総合的な援助方針
先に第2表と第3表で目標や援助内容などを設定後に第1表を書くことで、全体方針と支援内容の間のズレを防げます。
以下から、ケアプランの第1表の書き方の例をみていきましょう。
ケアマネジャーが所属する居宅介護支援事業所で始めて作成する場合は初回を選びます。
ほかの居宅介護支援事業所、介護保険施設から紹介された場合は紹介を選びます。
継続して作成する場合は継続を選びます。
利用者の意向と家族の意向は分けて記載しましょう。
家族内で意見が違うときは、長男、長女など続柄ごとに書きます。
利用者や家族の意向は、話をまとめるとニュアンスが変わる可能性があります。
そのため、できるだけ話した内容をそのまま書きます。
では、第2表の書き方の例をみていきましょう。
生活全般の解決すべき課題について、優先順位が高い順から記載します。
優先順位は、利用者や家族の考えを参考にしながら決めます。
健康や安全に関するニーズは優先度を高くすることが多い傾向にあります。
課題は、解決すべき課題だけでなく、課題を解決する目標や解決した状態まで書きます。
利用者が希望する状態などがわかる表現にします。
また、目標は援助側ではなく利用者の目標になります。
そのため、利用者がメインになるように書くようにしましょう。
次に第3表の書き方の例をみていきましょう。
第2表で決めた内容をもとにサービス計画を記載します。
介護保険サービス以外の家族から受ける援助内容についても書きましょう。
起床、食事、就寝、入浴の時間などは、利用者の平均的な1日の過ごし方を具体的に書きます。
通所サービスなどを利用している場合は、「デイがある日」と「デイがない日」のように分けて書いても大丈夫です。
では、第4表の書き方の例をみていきましょう。
サービス担当者会議が終わったら、ケアマネジャーは会議の内容をまとめます。
第4表は要点を簡単にまとめた書類になるので、会議録が必要な場合は別途作成しましょう。
サービス担当者会議に出席した方の「所属または職種」「氏名」を書きます。
利用者本人は「氏名」、家族は「氏名、続柄」と書きましょう。
会議で話し合った項目について、番号を箇条書きにします。
協議した内容をまとめて、必要に応じて、誰が、どのような意見を話したのかわかるようにしましょう。
次に第5表の書き方の例をみていきましょう。
第5表では、計画書作成における過程を記録します。
「内容」には、利用者との相談内容や事業者との連絡・調整内容、把握した内容やケアマネジャーの所見を書きます。
ケアマネジャーの主観と客観的事実を分けるようにしましょう。
また、第5表は利用者には交付されません。
そのため、本人に知られてはいけないことや家族のみが知っていることなどは、介護サービスを提供するうえで必要な場合は記録します。
次に第6表の書き方の例をみていきます。
第6表では、第3表の週間サービス計画表をもとにして、「月間サービス計画」と「サービス提供実績」について書きます。
提供時間帯は、サービス提供時間を速い順に24時間制で書きます。
また、福祉用具貸与については記載不要です。
保険者確認印、届出年月日は利用者がケアプランを作成した場合に記入が必要です。
ケアマネージャーがケアプランを作成する場合は、押印、記入は不要です
最後に第7表の書き方の例をみていきましょう。
第6表の内容から、支給限度管理の対象となるサービスを転記します。
第7表は利用者にとって利用明細書のような扱いになるので、とても大切な書類です。
支給限度基準額を超えている場合は、どの事業所に単位数を振るのか、利用者の考えや事業所間の調整により決まります。
サービス単位の端数は、小数点以下を四捨五入して記載します。
介護ケアプランの作成に限らず、物事を行い継続して改善していく方法として「PDCA」があります。
PDCAとは以下のサイクルを繰り返し行うことで、業務の改善を促します。
- 実行にあたっての計画を立てる(PLAN)
- 計画に沿った実行をする(DO)
- 結果を把握して評価する(CHECK)
- 見直しを行う(ACTION)
PDCAは最初に数値的指標などを活用して目標設定をします。
目標の達成や計画の実行に向けて行動していくことで、目標に対する失敗や未完成度などがみえてきます。
その結果、次にどのように行動すれば改善できるのかなど問題点がわかりやすくなります。
介護ケアプランの作成にPDCAの技法を使うことで、利用者にとって最適な介護ケアプランが作成できるでしょう。
大切な役割を担うケアマネジャーとは
ケアマネジャーは介護保険サービスを利用する際に重要な役割を担う専門職です。
以下、ケアマネジャーの役割について説明します。
ケアマネジャーの役割
ケアマネジャーは被介護者の生活状況や身体状況を把握し、介護保険に関する相談からサービス利用まで支援する専門職です。
関係機関との連絡調整やサービスの手配なども行います。
居宅ケアマネジャー
居宅ケアマネジャーは居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護に所属するケアマネジャーです。
居宅生活における介護保険サービスの利用調整を行います。
生活課題の把握を行いながら介護保険サービスをはじめ、家族や地域の支援などインフォーマルなサービスの利用も検討しながらケアプランを立案します。
施設ケアマネージャー
施設ケアマネジャーは介護施設で働くケアマネジャーです。
施設入所者のケアプランの作成が主な役割となります。
施設内で提供される介護・看護サービス、リハビリなどを組み合わせ、施設生活における課題の改善をはかります。
ケアマネジャーの業務内容
ケアマネジャーは介護分野における専門職になりますが、利用者や家族との相談業務が基本となり、身体介護などは行いません。
ケアプラン立案のほか、サービス事業者や医療機関との連絡調整、プランを実行されている利用者の状況把握や評価が基本的な業務になります。
また、ケアマネージャーについて詳しく知りたい方は下記の記事も参考にしてみてください。
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介護ケアプランの具体例
介護ケアプランは第1表の本人や家族のニーズや総合的な方針をもとに目標を立案します。
ケアプランで立案されることが多い第2表の長期・短期目標の具体例は以下の通りです。
| ニーズの概要 | 具体的なニーズの項目 | 長期・短期目標の例 |
| 移動や移動 | 歩行 | ・転倒しないように安全に移動できる ・歩いて買い物や外出ができる |
| 起居動作 | ・一人で起き上がりができる ・ベッドから起きている時間が増える | |
| 食事 | 食事摂取 | ・ムセや誤嚥なく安全に食事できる ・自力で食事摂取ができるようになる |
| 経管栄養 | ・胃婁から安全に栄養摂取できる ・感染症や疼痛なく栄養摂取できる | |
| 入浴 | 身体清潔 | ・清潔な皮膚状態が維持できる ・皮膚トラブルや感染症が予防できる |
| 排泄 | 排泄動作 | ・自力で陰部のふき取りができる ・見守りや誘導により排泄できる |
| コミュニケーション | 会話 | ・円滑にコミュニケーションができる ・自分の意思を伝えることができる |
| 交流 | ・交流の場に参加する機会が増える ・他者との交流が増える | |
| 認知・精神状態 | 認知症 | ・不安要素が減って安心して生活できる ・物忘れの悪化が予防できる |
| 精神・行動障害 | ・精神的に安定した生活ができる ・服薬で病状のコントロールができる |
作成の仕方は二つある？
ケアプランの作成はほとんどの場合ケアマネジャーの協力を得て行われますが、利用者自身でプランを作成することも可能です。
ケアマネジャーが作成する場合
ケアマネジャーによるケアプラン作成の流れは以下の通りです。
作成の流れ
まずは利用者・家族との面談により身体状況や生活状況の把握を行い、日常生活上の課題を明確にします。
その後必要なサービスを盛り込んだケアプランの原案を作成し、利用者・家族の意向も確認しながらプランの修正をしていきます。
プランの方向性が固まった後、必要になるのがサービス担当者会議の開催です。
サービス提供者間で課題や目標の把握を行う最終確認の場となり、プランの共有が完了したら利用契約を交わしてサービス利用開始となります。
ケアマネジャーが作成する際のメリット・デメリット
ケアマネジャーがプラン作成するメリットは、やはり専門職としての視点から必要なサービスを選定してもらえる点です。
また、サービス利用限度額にあわせた回数設定や実際の利用手配も行ってもらえます。
デメリットとしては、人と人が関わるサービスになるため相性のあわないケアマネジャーが担当になるとストレスの原因になってしまう場合もあります。
自身で作成する場合
自身でプランを作成する場合の流れは以下の通りです。
作成の流れ
自身でプランを作成することをセルフケアプランと呼びます。
セルフケアプラン作成のためには、市町村への届け出、原案の作成、サービス担当者介護の開催、市町村へのプラン提出まで自身で行う必要があります。
また利用されるサービス事業所も自ら手配するほか、毎月市町村へ実績報告を作成し提出しなければなりません。
個人で作成する際のメリット・デメリット
メリットとしては自由にプラン立てを行うことができますが、専門職が行っている作業量を全て行わなければならないと考えた場合、デメリットの方が大きいかもしれません。
ケアプラン作成と運用における注意点は？
以下、ケアプラン作成と運用における注意点について説明します。
ケアマネジャーとの面談における注意点
ケアマネジャーは主に利用者・家族との面談を通してケアプランを立案します。
そのため、面談の際には生活の中で困っている点や不安に感じていることを正直に伝えることが大切です。
ケアマネジャーに任せっきりになっては、イメージしていたものとは違ったサービス利用に繋がりかねません。
ケアプランの原案に関する注意点
ケアプランは書面によって作成されるため、文字だけでは実際のサービスがイメージできないこともあります。
実際にサービスを利用してみるまでわかりませんが、原案に不足点がないかどうか念入りな確認も必要です。
わからないことや不安な点があればケアマネジャーへ問い合わせるか、サービス担当者会議の際に確認するのがよいかもしれません。
また、身体状況や生活状況は変化していきます。
ケアプランを定期的に見直すことも必要です。
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ケアマネジャーを変えたいと感じたら？
いざ担当のケアマネジャーが決まっても、性格や経験値はさまざまです。
人によっては相性があわなかったり、対応に不安を感じたりする場面もあるかもしれません。
そのような時には事業所の管理者へ申し出ることで、ケアマネジャーの変更が可能です。
ただし、事業所へ直接相談しにくい場合もありますのでそんな時は事業所を紹介してもらった市町村、地域包括支援センター、医療機関などに相談するのも方法の一つです。
同じ事業所内でケアマネジャーの変更をしたいだけであれば、事業所管理者へ直接相談するようにしましょう。
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ケアプランと訪問介護計画書、アセスメントシート、モニタリングシートとの違いとは？
ケアプランに似た様式に訪問介護計画書、アセスメント・モニタリングシートがあります。
それぞれの特徴・違いは以下の通りです。
訪問介護計画書
訪問介護計画書は訪問介護サービスを提供するために必要な計画書です。
サービス内容や提供手順、提供方法などが記載されています。
ケアプランをもとに利用者に合わせた計画書が作成されます。
アセスメントシート
アセスメントシートは利用者の状態やニーズを評価するために作成されるシートです。
主に介護サービスの利用開始前に面接し聴取します。
アセスメントシートの結果をもとにケアプランの作成が行われます。
モニタリングシート
モニタリングシートは作成したケアプランが適切に実行できているか評価するシートです。
介護サービス利用開始後、最低でも月1回以上モニタリングが行われ、作成されます。
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ケアプランに関連する用語の解説
ケアプランの関連用語にサービス担当者会議、居宅介護支援事業所、介護記録があります。
それぞれの用語の解説は以下の通りです。
サービス担当者会議
ケアマネジャーを中心に利用者や家族、サービス提供者が集まり話し合う会議です。
利用者のサービスに関する情報提供や意見交換などが行われます。
具体的にはケアプランの目標共有、リスク管理、課題解決に向けた情報共有などです。
居宅介護支援事業所
利用者が自宅で自立した生活を営むためにケアマネジャーが相談や支援を行う事業所です。
対象は要介護1以上の介護認定を受けた方です。
ケアプラン作成以外に以下の業務を行います。
- 介護相談
- 介護サービスの連絡や調整
- 介護保険に関する申請代行
介護記録
利用者に関する日々の記録です。
介護記録には以下の内容が記載されます。
- 介護を実施した日時や場所
- 介護サービスの内容
- 利用者の様子（日中の様子、血圧や体温などバイタルの変化 など）
- 介護を実施した担当者の名前
介護とケアプランのまとめ
ケアプラン作成に関する内容や、その作成手順や注意点を中心にお伝えしてきました。
要点を以下にまとめます。
- ケアプランの種類は、居宅サービス計画、施設サービス計画、介護予防サービス計画
- ケアプランの構成数は、第1~7表までの7部構成
- 自分自身で作成するケアプランの名称は、セルフケアプラン
これらの情報が少しでも皆様のお役に立てば幸いです。
最後までお読みいただきありがとうございました。
